Inschr. Ac. 3e/4e j.

Inschrijfformulier

Vul onderstaand formulier in om u in te schrijven voor de academie

Naam: *

Geboortedatum: *

Adres: *

Postcode en plaats: *

Telefoon: *

Mobiele telefoon:

E-mail: *

Opmerkingen:

Geeft zich op voor het gekozen academie jaar in de vorm van 10 conferentie-weekeinden, en heeft 180,- euro inschrijf- en administratiegeld overgemaakt op banknummer 21.21.77.567 (Triodos-bank) van het Manisola-Instituut van Roland van Vliet, waarmee de inschrijving definitief is. Door het vakje aan te klikken en op verzenden te drukken geeft u aan akkoord te gaan met de voorwaarden. *

Betalingsvorm *

Kies hier waarvoor u zich opgeeft
Academie 3e jaar
Academie 4e jaar